Zur »GKV Gesundheitsreform 2000« 1 (Anmerkungen in der Print-Ausgabe!)
Freiheit und Qualität im Gesundheitswesen
Die Wogen gehen hoch im Gesundheitswesen! Hinter den aktuellen Fragen zur Gesundheitspolitik stehen aber grundsätzliche Probleme. Diese allgemeinen Tendenzen und ihre Auswirkungen auf die Freiheit eines jeden Versicherten sollen betrachtet werden.
Evidence Based Medicine, Consensus und Leitlinien In der Medizin gelten keine einfachen Ursache-Wirkung-Schemata. Diesem scheinbaren Missstand will die Evidence Based Medicine abhelfen. Alles soll möglichst in den Kategorien »Maß, Zahl und Gewicht« messbar werden. Die an großen Stichproben gesicherten Prinzipien sollen Grundlage der Diagnostik und Therapie werden. Vielfach wurde gezeigt, dass es sich um längst bekannte philosophische Modelle aus dem Positivismus handelt. Der erkennende Mensch, klinisches Gesamtbild und die Erfahrung sollen keine Rolle mehr spielen. Der kontrollierte Versuch, möglichst blind oder doppel blind, wird zum einzigen Gold-Standard erhoben.
Ein zweites Prinzip, das zunehmend mehr Bedeutung bekommt, ist der sogenannte Konsensus in Fachkonferenzen oder anderen Expertengremien. Zum Beispiel kann eine Amerikanische Gesellschaft für Kinderheilkunde Regeln aussprechen, die (noch) nicht bindend sind, aber ein großes Gewicht haben. So hat bei der Diagnose Scharlach eine bestimmte antibiotische Therapie zu erfolgen.
Evidence Based Medicine und Konsensus nehmen dem Arzt den kritischen Erkenntnisprozess ab. Zugleich fehlt die Freiheit für eine individuelle und ganzheitliche Diagnose und Therapie. Dabei herrschen glaubensähnliche Paradigmen. In einer zukünftigen Medizin der Freiheit kann es aber nicht um »Evidence Based Medicine«, sondern nur um eine auf Erkenntnis gegründete »Cognition Based Medicine« gehen! 2 (Anmerkungen in der Print-Ausgabe!)
Diagnostische und therapeutische Verfahren im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen regelt der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (BÄK) nach §92 SGB V durch Richtlinien, ein typisches Beispiel für ein Konsensus-Verfahren. Im vorliegenden Entwurf werden diese an vielen Stellen durch »Leitlinien« verschärft, der den ganzen Entwurf durchzieht. Als neue Begriffe tauchen »Qualität« bzw. »Qualitätssicherung« auf. Die Leitlinien gehen Hand in Hand mit der Verpflichtung zum Qualitätsmanagement, das ebenfalls vom Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen bestimmt wird. Inhaltlich wird einseitig der Maßstab der sogenannten Schulmedizin angelegt.3 Abweichende Methoden oder eine Erweiterung der Medizin der besonderen Therapierichtungen sind nicht vorgesehen, so können die Vertreter von Homoöpathie, Phytotherapie oder anthroposophischer Medizin in den vorgesehenen Gremien leicht überstimmt werden.
Das Bismarcksche System wird bestätigt Zwar solle das »Krankenversicherungssystem … die Selbstbestimmung und Selbstverantwortung der Patientinnen und Patienten … achten, ihre Eigenkompetenz stärken …«, doch eigentlich möchte man den Patienten verwalten: »Die Versicherten (sollen) … unterstützt (werden), sich im Gesundheitswesen zu orientieren und ihre Rechte wahrzunehmen«. Sonst ist von der Mündigkeit des Versicherten kaum die Rede.
Zentraler Bestandteil auch der GKV 2000 ist die Bismarck’sche Pflichtversicherung. Gesetzlich verbindlich sind Pflichtversicherte den Vorschriften der Sozialversicherung unterworfen. Der Patient kann seine Therapie nicht frei wählen, sondern es bleibt bei dem Prinzip der »Sachleistung«: Es gibt einen festgelegten Katalog an Leistungen, nur ausnahmsweise eine Kostenerstattung. Nach §12 des Sozialgesetzbuches müssen die Leistungen »ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß der Notwendigkeit nicht überschreiten«. Auch kann der Patient nur unter Vertragsärzten auswählen.4 Weitere Einschränkungen bringen die vorgesehenen Leitlinien.
Außer in Modellversuchen erfährt der Patient weder, was ein Medikament kostet, noch wie hoch bzw. niedrig das Honorar des (Kassen-) Arztes ist. Zwar darf er zuzahlen, doch hat er allenfalls die Freiheit, auf ein Medikament oder eine Leistung wegen zu hoher Eigenbeteiligung zu verzichten. Dass es anders geht, zeigt die Kostenerstattung bei zahnärztlichen Leistungen. Die private Honorierung wird meistens als Privileg der Zahnärzte betrachtet, tatsächlich wird ein Grundrecht des Patienten verwirklicht. Allerdings ist es notwendig, den Patienten vor Übervorteilung zu schützen. Dabei finanzieren die Pflichtversicherten ihre Leistungen selbst – in Form der Sozialversicherungsbeiträge. Auch der hälftige Arbeitgeber-Anteil wird eigentlich vom Versicherten erwirtschaftet: Betriebswirtschaftlich gehört er zu den Lohnkosten.
Zwar besteht seit kürzerem die Möglichkeit zum Krankenkassenwechsel auch für Pflichtversicherte, jedoch können zur Zeit keine neuen Formen der Krankenversicherung begründet werden. So ist die vielfach angepriesene Konkurrenz zwischen den gesetzlichen Krankenkassen nur begrenzt.
Die Freiheit des Patienten muss viel weiter gehen: Patienten müssten sich einen Arzt und die Therapie aussuchen können. Wenn ein Arzt in den Ruhestand tritt, muss die Kontinuität der Therapierichtung erhalten bleiben, z.B. in einem Therapeutikum. In der Bedarfsplanung, die das Gesetz den Kassenärztlichen Vereinigungen vorgibt, ist für solche Überlegungen kein Platz. Hier ist viel zum Erhalt der Freiheit der besonderen Therapierichtungen zu fordern.
Der Gesetzentwurf ändert nichts an der indirekten Beziehung zwischen Patienten und Behandelnden. Zwischen beide sind komplizierte und kostspielige Verrechnungs- und Kontrollinstanzen geschaltet, die Krankenkassen auf der Seite des Patienten und die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Seiten der Ärzte.5
In Zeiten des Wohlstands sprach man allerorts vom Selbstbedienungsladen im Gesundheitswesen: Der Patient konnte relativ frei wählen wie in einem Supermarkt, die Rechnung aber seiner Krankenkasse überlassen, die »Anspruchsmentalität« grassierte. Im Prinzip ist das noch genauso, nur auf niedrigerem Niveau: Bei etwa gleichen Versicherungsleistungen hat sich die Zahl der volle Beiträge entrichtenden Beschäftigten vermindert und die Zahl der Arbeitslosen mit einem geringen Beitragssatz vermehrt. Der jetzige Mangel ist also vor allem durch ein vermindertes Beitragsaufkommen und weniger durch zu hohe Ausgaben zu erklären.
Kennzeichnend für den modernen Staat ist, dass er »schlank« werden möchte. Was heißt das aber konkret? Außer bei der Krankenhausfinanzierung und den Versicherungsbeiträgen für Arbeitslose und Rentner sollen möglichst keine Steuerzahlungen ins Gesundheitswesen fließen.6 Der Staat wird so vor allem in der Finanzierung von Sozialleistungen »schlank«, denn seinen überwachenden und regelnden Einfluss bis in die Arzt-Patienten-Beziehung hinein gibt er ja nicht auf.
Die Krankenkassen bekommen mehr Macht Die Krankenkassen waren ursprünglich Notgemeinschaften zur gegenseitigen Hilfe, z.B. die Knappschaften. Seit langem üben sie eigentlich staatliche Aufgaben aus. Konkret bestimmen sie die Leistungsansprüche ihrer Mitglieder, anstatt selbstlos die Mittel weiterzuleiten. Gut 5 Prozent der Versicherungsbeiträge werden für die Verwaltung aufgebraucht! Die Mittler-Funktion ist bei den Krankenkassen ebenso verloren gegangen wie bei den Vereinigungen der Kassenärzte.
Im §140b taucht das Einkaufsmodell der Krankenkassen auf: Die Versicherten können freiwillig einer »integrierten Versorgung« beitreten, einem Zusammenschluss von Ärzten, Therapeuten und Krankenhäusern. Dabei locken Beitragsrabatte. Die Krankenkassen können mit den Leistungserbringern,7 auch deren Verbänden Verträge abschließen, sich zu einer »qualitätsgesicherten,8 wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten zu verpflichten«. Vielleicht mögen diese Verträge zur Zeit attraktiv sein, doch ist es abzusehen, dass die Krankenkassen später die Vergütung drücken können.
Ähnliches zeigen die Entwürfe zu Gesundheitsförderung, Prävention und Suchthilfe (§ 20),9 Kur (§ 23 Abs. 5)10 oder Rehabilitation (§ 40). Die Krankenkassen können bestimmen, welche Operationen ambulant durchführbar sind, welche Kuren notwendig sind und wie diese im Einzelnen durchzuführen sind!
Nach § 305a bekommen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Befugnis, Vertragsärzte über »die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit gemäß §106 Abs. 3 (zu) beraten«. Auch die Prüfung eines Kassenarztes auf wirtschaftliche Arbeit ist noch einmal strenger geworden.
Probleme mit dem Datenschutz – der gläserne Patient Auch Schutz der persönlichen Daten ist gefährdet: Nach § 65a kann der Versicherte einen Beitragsbonus bekommen, wenn er sich verpflichtet, vertragsärztliche Leistungen außerhalb der hausärztlichen Versorgung nur auf Überweisung des von ihm gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen«. Nach § 73 kann »ein Hausarzt … bei Leistungserbringern, die einen seiner Patienten behandeln, die den Versicherten betreffenden wesentlichen Behandlungsdaten und Befunde zum Zwecke der Dokumentation erheben«. Auch ist der Hausarzt berechtigt und verpflichtet, »die für die Behandlung wesentlichen Daten und Befunde an die den Versicherten auch behandelnden Leistungserbringer mit dessen Einwilligung zu übermitteln«. Nach § 76 muss der Versicherte einen anderen Arzt darüber unterrichten, wer sein gewählter Hausarzt ist. Die Datenzusammenführung nach § 303a ff. und die Erfassung der Daten seitens der Krankenkassen usw. können zu einer Überwachung von Arzt und Patient führen. Der Weg zum gläsernen Patienten ist nicht mehr weit.
Äußere Kontrolle ersetzen durch innere Qualität Bei der Frage nach der Qualität und ihrer Sicherung wird oft nicht zwischen Qualität und Qualifikation unterschieden. Qualität lässt sich nur von innen her erreichen, die Kriterien dafür stellt der Einzelne selbst für sich auf. Qualifikation dagegen wird als Anspruch von außen an den Menschen gestellt. Damit spricht der Gesetzentwurf zwar von Qualität, meint aber Qualifikation und externes Qualitätsmanagement. Statt innerer Qualität herrscht die Macht fremder Normen.11 Die freie Selbst-Verpflichtung zur Qualität verspricht aber viel mehr Erfolg. Ein solcher Versuch begann unter den Heilpädagogen in der Schweiz.12 Inzwischen ist dieses Verfahren offiziell anerkannt und wird von zahlreichen Waldorfschulen, Waldorfkindergärten u.a. Einrichtungen auch in Deutschland begonnen. Ähnliches wird in der Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland versucht.
Wie soll man den Gesetzentwurf der Regierung nun bewerten? Grundsätzlich positiv ist es, dass der Gesichtspunkt der Solidarität bestätigt wurde. Damit werden Bilder einer nur liberalistischen Medizin13 zunächst nicht Wirklichkeit. Doch ist der andere Gegenpol der Verwaltungsmedizin viel menschlicher? Grundsätzlich positiv ist es, wenn der Staat »schlank« werden will. Doch will der Staat sich sowohl aus der Solidarität zurückziehen als auch seine obrigkeitliche Kontrolle ausüben!
Die Stellung und Bedeutung der besonderen Therapierichtungen wie Homöopathie, Phytotherapie und anthroposophische Medizin ist im Entwurf kaum gewürdigt worden, entgegen der großen Wertschätzung durch die Patienten. Z.B. können in dem zu schaffenden Arzneimittelinstitut nach dem jetzigen Stand »schulmedizinische« Ärzte in einer Kommission über die Anerkennung homöopathischer oder anthroposophischer Medikamente bestimmen. Hier drohen konkrete Verschlechterungen.
Auf der anderen Seite gibt es einige Lichtblicke, z.B. die Möglichkeiten zu Modellversuchen oder die Gesundheitsförderung. Allerdings sind die Ansätze dazu nur zaghaft. Von einem wirklichen Willen zur Gesundheitsförderung, der praktische Auswirkungen haben kann, ist nicht viel zu sehen. Der größte Mangel ist der fehlende Mut zu neuen Formen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Obwohl bereits mehrfach totgesagt, werden die alten Strukturen wie die Kassenärztlichen Vereinigungen oder die Krankenkassen zäh um ihren Fortbestand in der jetzigen Form kämpfen.
Unser Gesundheitswesen braucht neue Impulse Das Versorgungs-Prinzip alter Prägung ist überholt. Jeder kann selbst für seine Belange sorgen. Er braucht dafür nicht mehr, sondern weniger staatliche Aufsicht. Krankheit gehört zum Leben. Krankheitskosten dürfen nicht in einer anonymen Institution verwaltet werden.
Alle Menschen müssen eine Krankenkasse eigener Form und Wahl gründen können. Bisher gibt es solche neuen Formen außerhalb der Versicherungspflicht.14 Gemeinschaften müssen sich ihre Ärzte und Therapeuten selbst wählen können, nicht nach dem Angebot des Systems.
